A CONSULTA PEDIÁTRICA
A Consulta pediátrica
A consulta pediátrica apresenta algumas particularidades que a diferenciam da consulta do paciente adulto, embora os princípios semiológicos que a norteiam sejam os mesmos da clínica médica. A Anamnese detalhada e o Exame Físico completo constituem os fundamentos para o correto diagnóstico. Não existe um padrão único de consulta pediátrica, já que para cada faixa etária há uma abordagem própria para aquela fase do desenvolvimento da criança. A consulta do adolescente envolve aspectos bem peculiares, distintos da consulta da criança e do adulto. O atendimento ao recém-nascido representa um capítulo a parte dentro da pediatria, tamanhas são suas particularidades. E assim, cada etapa do crescimento e desenvolvimento e, principalmente, cada paciente, tem suas especificidades.
Um aspecto importante a ser considerado é que, quem atende à criança, deve procurar ter todo cuidado para que a consulta não represente uma “agressão” a ela (já é um ambiente estranho, com pessoas estranhas; será fisicamente incomodada pelo exame...). Infelizmente, não é raro que os próprios pais ou outros familiares contribuam para uma reação de ansiedade e medo da criança durante as consultas, quando têm em casa, discursos e atitudes negativas em relação ao médico ou mesmo até ameaças de “punição” tais como: “Se você não ficar quieto, vou levá-lo ao médico”. “Se você não comer, o médico vai lhe dar uma injeção”, etc. Essa postura só irá dificultar o relacionamento médico/criança. Nesse contexto, a imagem que a criança aprende a ter sobre o médico ou sobre o serviço de saúde é uma imagem ruim, de punição, castigo, ou seja, o médico é alguém vai puni-la, castigá-la por algo errado que ela teria feito. Nesses casos, ao observar esse tipo de atitude por parte do familiar da criança, o profissional deve orientar sobre os efeitos negativos disso, tentando reverter essa postura equivocada da família.
Vamos destacar, apenas como exemplo, três aspectos, entre muitos outros, que particularizam o atendimento médico da criança.
1. Aspectos da Anamnese
A anamnese em Pediatria segue as mesmas diretrizes da anamnese do adulto, entretanto, valoriza particularmente mais, os antecedentes relacionados à gestação, ao parto, ao período neonatal, aos hábitos alimentares, ao cronograma vacinal, ao crescimento e ao desenvolvimento neuropsicomotor. Considera com grande relevância as questões sócio-ambientais, levando em conta a vulnerabilidade da criança e sua dependência de cuidados dos adultos.
Um aspecto a ser destacado, é que a obtenção de informações da anamnese pediátrica, na grande maioria das vezes, ocorre por intermédio de um(a) acompanhante (a mãe, o pai, ou outra pessoa adulta que acompanha a criança na consulta). Desse modo, temos que considerar que as informações dadas representam o ponto de vista do acompanhante, que poderá ou não estar correto. Temos que verificar se as informações dadas pelo acompanhante da criança estão ou não sintonizadas com a realidade que nós constatamos objetivamente, ao examinarmos o paciente. Felizmente, a maioria dos acompanhantes, em geral a própria mãe, informam bem, com riqueza de detalhes e facilitam muito a elaboração do diagnóstico clínico. Mas há situações em que o (a) acompanhante não informa bem, porque desconhece a rotina da criança, seu histórico ou os detalhes que lhe são perguntados. Outras vezes a dificuldade em informar ocorre por limitações cognitivas ou porque o(a) informante é confuso(a) mesmo. Nesses casos a história clínica poderá ficar menos elucidativa e exigir mais habilidade do(a) responsável pela coleta dos dados.
As informações prestadas pela pessoa que acompanha a criança geralmente está investido de subjetividade, ou seja, relaciona-se ao seu ponto de vista, à sua carga emocional, sua formação cultural, etc. Alguns acompanhantes tendem a supervalorizar os sintomas da criança, enquanto outros os minimizam.
Exemplos:
(a) Há casos de gestações não planejadas que se acompanham de certo grau de rejeição materna à criança durante a gravidez que, após o nascimento, se reveste de sentimento de culpa e super-protecionismo, levando, muitas vezes, a exagero na interpretação dos sintomas da criança.
(b) Outra situação: O primeiro filho do casal, associado à inexperiência e insegurança dos pais: Nesse caso, pode ocorrer uma significativa carga de insegurança e ansiedade com tendência também a supervalorização de sinais e sintomas da criança.
(c) Em outras situações pode ocorrer o contrário, com até certo grau de displicência por parte dos pais, como por exemplo, o último filho de uma família numerosa: nesse caso o casal tende a subvalorizar os sinais e sintomas do último filho.
2. Aspectos do Exame Físico
Geralmente, durante a anamnese a criança se mantém tranquila e só manifestará alguma resistência no momento do exame físico. Em pediatria, não há uma norma predefinida para a realização do exame físico da criança. Tudo vai depender da empatia que se estabelece com a criança desde o início da consulta ou de aspectos da própria criança e como ela habitualmente reage nas consultas de um modo geral. Depende também da faixa etária da criança, da educação familiar, etc. Eventualmente algumas crianças podem se opor à abordagem, chorar copiosamente, de modo a dificultar o exame físico. Mas, o mais comum é que o exame físico transcorra com tranquilidade, sendo um momento de interação agradável e até mesmo lúdico.
Outro aspecto próprio do exame físico pediátrico é que a definição da sequência do exame será mais ou menos determinada pela criança e não pelo médico. O exame será realizado com o paciente na posição mais confortável possível. A mãe deve ser estimulada a ficar junto à mesa de exame, próximo à criança. Se for um lactente, o exame pode começar no colo da mãe ou do pai. Portanto, o exame físico é um momento que requer, além da habilidade técnica, bom senso e flexibilidade para se encontrar o melhor modo de examinar a criança. Mas, independente de qualquer dificuldade, o exame físico deve ser realizado completamente, mesmo que, uma vez ou outra seja preciso utilizar de contenção moderada da criança pelos pais ou acompanhantes, para se realizar uma otoscopia, uma oroscopia, etc.
3. A "marca" da Puericultura
Outro aspecto é a puericultura, que ocupa grande destaque no contexto da Pediatria. Constitui um momento privilegiado de contato do pediatra com a família, mesmo quando a criança não apresenta qualquer problema, agravo ou queixa. As consultas de puericultura devem ser momentos dedicados à avaliação periódica da saúde da criança e adolescente, à detecção precoce de algum risco e representa uma oportunidade ímpar para o exercício de ações educativas visando à prevenção de agravos e à promoção da saúde.
As ações desenvolvidas em puericultura incluem a avaliação nutricional, o monitoramento de seu crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor e sensorial, avaliação e orientação quanto à alimentação, vacinação, orientações quanto a aspectos da higiene física e mental, prevenção de acidentes, entre outros aspectos.
