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DOENÇAS EXANTEMÁTICAS

EM PEDIATRIA
Diagnóstico Diferencial

Introdução

As doenças infantis que cursam com exantema representam um grupo frequente e heterogêneo em pediatria, englobando enfermidades de causas infecciosas (responsáveis por mais de 70% dos exantemas infantis) e não infecciosas. Embora a maioria dos casos tenha evolução benigna e autolimitada, alguns apresentam potencial de gravidade. Essas doenças apresentam uma diversidade de manifestações clínicas, que incluem padrões variados de exantema (maculopapulares, vesiculares, pustulosos, polimórficos, purpúricos, urticariformes, eczematosos), além de outros sinais e sintomas. O reconhecimento adequado do padrão do exantema, aliado à história clínica e ao contexto epidemiológico, é essencial para o diagnóstico diferencial e o manejo adequado dessas condições. A incidência varia conforme a idade, a sazonalidade, a situação vacinal, entre outros. 

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Principais doenças pediátricas que cursam com exantema em seu quadro clínico

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Exantemas Infecciosos

​

- Doenças virais (são as mais frequentes)

  • Sarampo

  • Rubéola

  • Varicela

  • Exantema Súbito

  • Eritema Infeccioso

  • Síndrome mão-pé-boca e outras Cocksakioses

  • Arboviroses (Dengue, Zika e Chikungunya)

  • Covid-19

  • Citomegalovírus

  • Epstein-Barr vírus

​​

​- Doenças Bacterianas:

  • Escarlatina

  • Meningococcemia

  • Síndrome da pele escaldada estafilocócica

  • Febre maculosa

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Exantemas Não Infecciosos

​

  • Doenças Alérgicas (Alergia alimentar, dermatite atópica)

  • Farmacodermias (Farmacodermias não complicadas, síndrome de Stevens-Johnson, Necrólise Epidérmica Tóxica)

  • Doenças Reumatológicas: Lúpus eritematoso, Dermatomiosite, AIJ, Doença de Kawasaki, Púrpura de Henoch-Shönlein)

As causas de exantema listadas acima devem ser pensadas ao se estabelecer o diagnóstico diferencial. Nessa publicação, iremos destacar aquelas doenças exantemáticas clássicas, que se sobressaem devido à sua relevância epidemiológica:

  • Sarampo (agente: Measles Morbillivirus: RNA vírus da familia Paramyxoviridae)

  • Rubéola (agente: Rubella vírus: RNA vírus da familia Togaviridae)

  • Varicela (agente: Varicella zoster virus, DNA  vírus da família Herpesviridae)

  • Exantema Súbito ou Roséola infantum (agente: Herpes-vírus humano 6B ou herpes-vírus humano 7 da família Herpesviridae)

  • Eritema Infeccioso (agente: Parvovírus B19, DNA virus da família Parvoviridae).

  • Escarlatina (agente: Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A)

Diagnóstico

O diagnóstico de uma doença exantemática é essencialmente clínico, baseado na anamnese e no exame físico. Em alguns casos, podem ser necessários exames laboratoriais para a confirmação do agente etiológico. Uma anamnese pediátrica detalhada e um exame físico minucioso são indispensáveis, especialmente considerando a ampla variedade de causas e a inespecificidade dos sinais e sintomas.

​Anamnese

​

​Identificação

Verificar aspectos relacionados ao paciente e ao contexto socioambiental em que ele vive. Informações como a idade, endereço e o momento epidemiológico em que o quadro se manifesta, são elementos importantes na abordagem inicial.​

  • Idade: A faixa etária pode contribuir para apontar possíveis agentes etiológicos. O exantema súbito, por exemplo, é mais frequente na faixa de 6 meses a 2 anos de idade. O eritema infeccioso é mais comum em crianças acima de três anos. A escarlatina é mais frequente em crianças em idade escolar e adolescentes (entre 5 e 18 anos). A síndrome mão-pé-boca acomete lactentes e pré-escolares, principalmente.

  • Sazonalidade: Alguns quadros são mais comuns no inverno e primavera, como por exemplo o eritema infeccioso, varicela e sarampo. Outros são mais comuns no verão, como a síndrome mão-pé-boca.

  • Situação epidemiológica: É importante conhecer a situação epidemiológica do momento na região onde vive o paciente ou para onde tenha viajado recentemente. Saber da existência de algum surto ou epidemia pode contribuir no provável diagnóstico.

​

História da Doença Atual 

​

A história da doença atual deve traçar um perfil cronológico da evolução clínica (linha do tempo), desde o momento do possível contágio ou exposição a um agente etiológico, passando por uma descrição detalhada dos sintomas prodrômicos, com suas respectivas características semiológicas. O momento do surgimento do exantema, suas características morfológicas e sua evolução devem ser minuciosamente descritos. É fundamental ressaltar que cada doença exantemática apresenta um padrão evolutivo peculiar, com características próprias em relação ao período de incubação, aos sintomas prodrômicos e ao exantema. A coleta cuidadosa e detalhada dessas informações é essencial para o estabelecimento de um diagnóstico diferencial preciso.

​

LINHA DO TEMPO EXANTEMA.png

Período de Incubação

​

Nos casos de doença exantemática infecciosa, tentar identificar junto aos familiares, o momento em que teria ocorrido o suposto contágio até o início dos primeiros sintomas. Esse intervalo de tempo caracteriza o período de incubação, que é variável dependendo da etiologia e sua duração deve ser compatível com a hipótese etiológica.

Doença

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Sarampo

Rubéola

Varicela

Exantema súbito

Eritema infeccioso

Escarlatina​​

Período de Incubação

​​

​10-14 dias

​14-21 dias

14-21 dias

10-14 dias

4-14 dias

2-4 dias​

Outro aspecto importante a se considerar na história clínica, é o período de transmissibilidade de cada doença, pois o momento do contágio pode se dar antes mesmo que o indivíduo transmissor apresente o exantema. 

Doença

​

Sarampo

Rubéola

Varicela

Exantema súbito

Eritema infeccioso

Escarlatina​​

Período de maior transmissibilidade

​​

​3 dias antes até 6 dias após o exantema

7 dias antes até 7 dias após o exantema

1-2 dias antes até 7 dias após o exantema 

3-5 dias antes do exantema (fase febril)

5-7 dias antes do exantema (durante os pródromos)​

Desde o início dos sintomas até 24 horas após o início da antibioticoterapia​

Período Prodrômico

 

Após a verificação da duração do provável período de incubação, deve-se buscar caracterizar semiologicamente os sintomas prodrômicos. São os primeiros sinais e sintomas antes do surgimento do exantema. A descrição detalhada das manifestações dessa fase é importante para o esclarecimento diagnóstico, já que em algumas doenças elas são características. Mas, nem todas as doenças exantemáticas apresentam pródromos. A rubéola e a varicela, por exemplo, não apresentam essa fase, pois o exantema já aparece como o primeiro sinal clínico. No eritema infeccioso, outro exemplo, apenas cerca de 10% das crianças têm sintomas prévios ao exantema.

 

Os pródromos, quando presentes, podem incluir sinais e sintomas inespecíficos como febre, irritabilidade, cefaleia, astenia, hiporexia, mialgia, artralgia. Dependendo do quadro, podem surgir sintomas respiratórios (congestão nasal, coriza, tosse odinofagia, conjuntivite), gastrointestinais (náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia), neurológicos (sinais de irritação meníngea, convulsão, ataxia). A evolução da febre pode ajudar a definir padrões compatíveis com certas doenças. No exantema súbito, há febre elevada com duração de 3 a 5 dias que desaparece com o surgimento do exantema. Na doença de Kawasaki, a febre inicia de forma súbita, com temperaturas elevadas, durando mais de cinco dias sendo, em geral, refratária a antitérmicos e o exantema aparece no terceiro ou quarto dia de febre.

​

Período Exantemático

​

No exame clínico, procurar avaliar minuciosamente os diversos aspectos do exantema: quando surgiu, localização, velocidade de progressão, distribuição, morfologia das lesões, duração, associação com prurido ou descamação, entre outras. 

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Antecedentes

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  • Histórico vacinal: Checar a caderneta de vacinas verificando se há algum atraso, com ênfase nas vacinas contra o sarampo, rubéola, varicela, febre amarela, dengue, covid-19, doença meningocócica.

  • História Patológica Pregressa: Verificar a existência de comorbidades, doenças ou internações prévias, exantemas prévios; história de atopia ou alergias conhecidas, situação imunológica (asplenia, doenças hematológicas malignas, imunodeficiências). Saber se o paciente já apresentou alguma doença exantemática anteriormente é importante, considerando que algumas conferem imunidade duradoura, como por exemplo, o sarampo e a rubéola. 

  • Uso de medicamentos: Identificar se há alguma relação do exantema com uso recente de medicações (farmacodermias). Medicações comumente envolvidas incluem antibióticos (por ex.: amoxicilina, sulfametoxazol-trimetropim, ampicilina, cefalosporinas, vancomicina), antiinflamatórios não esteroidais, anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina). O exantema geralmente é morbiliforme ou maculopapular sem quadro febril associado, mas pode evoluir para quadros graves como a síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica onde ocorrem bolhas, descamação da epiderme e envolvimento de membrana mucosas. O exantema relacionado à vancomicina é classicamente associado à Síndrome do Homem Vermelho (Red Man Syndrome). 

  • História sócio-ambiental: Exposição a pessoas doentes, insetos, animais, contato com outros alérgenos ambientais, viagens recentes. ​

Exame Físico

​

O exame físico de uma criança com doença exantemática deve ser realizado de forma sistemática, começando pela ectoscopia com destaque para as características do exantema e, a seguir, abrangendo todos os sistemas, com especial atenção aos achados que podem auxiliar no diagnóstico diferencial. Fotografias obtidas pelos pais desde o início do quadro, podem auxiliar na avaliação da progressão do exantema. ​

​

Ectoscopia e características do exantema

​

Avaliação do estado geral, nível de consciência, fácies, atitude, nível de hidratação, coloração da pele e mucosas, temperatura. No exame da pele, verificar as características morfológicas do exantema (observar detalhadamente as características das lesões elementares do exantema, sua progressão, padrão de distribuição (centrípeto ou centrífugo), confluência, regiões poupadas, descamação).

​Lesões elementares comuns nos exantemas:

  • mácula eritematosa: lesão plana (não elevada) com coloração variável desde rósea até vermelho intenso.

  • pápula: lesão sólida e elevada, palpável, com bordas nítidas e diâmetro menor que 1 cm

  • placa: lesão sólida  e elevada, palpável, com diâmetro maior que 1cm

  • vesícula: lesão elevada preenchida por líquido claro, com menos de 1 cm de diâmetro

  • pústula: elevação semelhante a vesícula com conteúdo purulento de até 1 cm de diâmetro

  • púrpura (petéquias, equimoses): lesão hemorrágica que não desaparece à digitopressão*

 

*Manobra de digitopressão: quando a aplicação de pressão com o dedo provoca o desaparecimento do eritema, indica um fenômeno de vasodilatação. Por outro lado, se não houver mudança no aspecto da lesão submetida à pressão digital, é provável que se trate de alterações purpúricas.

​

A seguir vamos ressaltar as principais características do exantema de cada uma das doenças exantemáticas clássicas.

Exantema no Sarampo

  • ​Início: O exantema do sarampo geralmente aparece cerca de 3 a 5 dias após o início dos sintomas prodrômicos, que incluem febre alta, tosse seca, conjuntivite, fotofobia e coriza. A erupção inicia na face, mais especificamente atrás das orelhas, e se dissemina rapidamente para o pescoço, tronco e membros.

  • Progressão e distribuição: A progressão é rápida, podendo atingir todo o corpo em poucos dias. A distribuição é cefalocaudal, ou seja, segue direção descendente. Predomina no tronco e áreas centrais. Apesar de atingir extremidades, sua densidade é maior no centro (centrípeto). É importante notar que as palmas das mãos e plantas dos pés também podem ser afetadas. 

  • Morfologia das Lesões: Máculas e pápulas eritematosas (exantema morbiliforme), que podem confluir, especialmente em áreas como face e tronco. 

  • Duração: A duração do exantema varia de 4 a 7 dias, em média.

  • Sinais e sintomas associados: O prurido não é comum do sarampo. Após a fase aguda da doença, pode ocorrer descamação fina da pele, especialmente nas áreas onde as lesões foram mais intensas. 

  • Outras Características

  • Manchas de Koplik: Pequenas manchas brancas com um halo vermelho na mucosa jugal, que antecedem o exantema em cerca de 24 a 48 horas.

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Exantema na Rubéola

  • ​Início: O exantema da rubéola começa na face após um período de incubação de cerca de 14 a 21 dias e coincide com o aparecimento de outros sintomas, como febre baixa, odinofagia, hiperemia conjuntival, cefaléia, adinamia, astenia, hiporexia.

  • Progressão e distribuição: A progressão é rápida, podendo atingir todo o corpo em poucas horas. A partir da face, dissemina-se rapidamente para o tronco e extremidades com distribuição é semelhante ao sarampo, ou seja, cefalocaudal, descendente. O exantema pode se difundir para as extremidades, tendo um padrão mais centrífugo em comparação ao sarampo.

  • Morfologia das Lesões: Exantema maculopapular róseo com lesões menores e menos intensas que as do sarampo, com menos tendência a serem coalescentes.

  • Duração: O exantema da rubéola dura em média de 3 dias.

  • Sinais e sintomas associados: O prurido é raro e a descamação, mínima.

  • Outras Características: Pode ser acompanhado de linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior.

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Exantema na Varicela 

  • ​​Início: O exantema da varicela surge após um período de incubação de 10 a 21 dias, geralmente acompanhado de sintomas prodrômicos como febre baixa, astenia, adinamia, hiporexia, cefaleia, dor abdominal. As lesões costumam surgir inicialmente na face, couro cabeludo, tronco.

  • Progressão e distribuição: A progressão é rápida, com novas lesões surgindo por vários dias. A distribuição é centrípeta, ou seja, as lesões tendem a se concentrar mais no tronco e menos nas extremidades.

  • Morfologia das Lesões: A característica mais marcante da varicela é a presença simultânea de lesões em diferentes estágios (polimorfismo). Pequenas máculas eritematosas surgem primeiro. As máculas se elevam, formando pequenas pápulas que se transformam em vesículas cheias de líquido claro. Posteriormente, o líquido dentro das vesículas torna-se turvo, formando pústulas que na sequência, secam, dando origem às crostas.

  • Duração: As lesões individuais evoluem rapidamente, com cada estágio durando cerca de 1 a 2 dias. O exantema como um todo pode durar de 5 a 7 dias.

  • Sinais e sintomas associados: O prurido intenso é uma característica marcante da varicela em crianças. Após as crostas, pode ocorrer uma leve descamação da pele.

  • Outras Características: Embora a varicela seja geralmente benigna, complicações podem ocorrer, como infecções bacterianas secundárias (impetigo), pneumonia, encefalite e síndrome de Reye (em casos de uso de ácido acetilsalicílico).

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Exantema Súbito (roséola infantum)

  • Início: O exantema geralmente aparece após 3 a 5 dias de febre alta, que pode chegar a 40°C. A febre costuma ceder abruptamente, e é nesse momento que a erupção cutânea se manifesta. O exantema surge principalmente no tronco e se difunde com menos intensidade para o pescoço, face e membros.

  • Progressão e distribuição:  A progressão é rápida, com as lesões se espalhando por todo o corpo em poucas horas. A distribuição é centrípeta, com as lesões mais concentradas no tronco e menos nas extremidades.

  • Morfologia das Lesões: As lesões são pequenas máculas rosadas que desaparecem facilmente à dígito pressão. Algumas se elevam levemente (pápulas), podendo conferir um aspecto um pouco áspero à pele.

  • Duração: O exantema dura em média de 1 a 3 dias, e desaparece sem deixar marcas.

  • Sinais e sintomas associados: O prurido é raro e não há descamação.

  • Outras Características: A febre alta e persistente geralmente desaparece prontamente após o surgimento do exantema.

Exantema no Eritema Infeccioso 

  • Início: O exantema do eritema infeccioso geralmente surge após um período de incubação de 4 a 14 dias e pode ser precedido por sintomas leves como febre baixa, astenia, adinamia, hiporexia e odinofagia. A característica mais marcante do eritema infeccioso é a "face esbofeteada" devido ao eritema malar marcante, às vezes acompanhado de edema, como se a pessoa tivesse levado uma bofetada.

  • Progressão e distribuição: Após alguns dias, o eritema nas bochechas começa a diminuir e surge uma erupção maculopapular no tronco e extremidades. A erupção é simétrica e geralmente poupa as palmas das mãos e plantas dos pés.

  • Morfologia das Lesões: Fase inicial: Eritema facial ("aspecto de face esbofeteada"). Fase tardia: Exantema reticulado ou rendilhado em tronco e extremidades. As lesões são máculas eritematosas que se elevam levemente e tornam-se mais claras centralmente, conferindo um aspecto reticulado à pele. As lesões, que desaparecem com a dígito pressão, podem coalescer formando áreas maiores.

  • Duração: O exantema da face pode durar de 1 a 4 dias, enquanto a erupção no corpo pode persistir por várias semanas, podendo até reaparecer com o calor, exercício físico ou estresse.

  • Sinais e sintomas associados: Não há prurido. A descamação é rara e, quando ocorre, é mínima.
     

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Exantema na Escarlatina​​

  • Início: O exantema da escarlatina geralmente aparece entre 12 e 48 horas após o início dos sintomas iniciais, que incluem febre alta, hiporexia, adinamia, astenia, odinofagia intensa e adenopatia cervical. A erupção cutânea começa no pescoço e tórax.

  • Progressão e distribuição : A progressão é rápida, para o abdome, membros e face (padrão centrífugo), poupando as palmas das mãos e as plantas dos pés. A pele adquire uma coloração vermelho-brilhante em poucas horas. A distribuição é generalizada, com maior intensidade nas dobras e áreas de atrito.

  • Morfologia das Lesões: São lesões maculares eritematosas e micropapulares conferindo à pele um aspecto áspero, semelhante à lixa. As lesões são numerosas e confluentes, dando à pele uma aparência uniformemente eritematosa e que desaparecem à digitopressão. 

  • Duração: O exantema da escarlatina geralmente dura de 3 a 5 dias, desaparecendo de forma gradual.

  • Sinais e sintomas associados: O prurido é comum e pode ser intenso. Após a fase aguda, ocorre descamação lamelar nas extremidades especialmente nas mãos e pés. 

Outras Características

  • Febre alta: A febre alta e súbita é um dos primeiros sintomas.

  • Faringite: A faringite é intensa

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Após a ectoscopia e avaliação das características do exantema, realizar o exame físico completo e sistemático, com destaque para outros aspectos relevantes no diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas infantis:

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Cabeça e Pescoço

  • Olhos: avaliar a existência de conjuntivite. ​A conjuntivite pode ser vista no sarampo, rubéola, adenovirus e na doença de Kawasaki. 

  • Nariz: congestão nasal e coriza, acompanhados de tosse seca (sintomas "catarrais"). São mais intensos no sarampo e mais leves na rubéola.

  • Boca e garganta: Avaliar hiperemia, presença de exsudato nas amígdalas (escarlatina, mononucleose infecciosa) e enantemas característicos na mucosa oral como por exemplo, as manchas de Koplik (pequenas lesões esbranquiçadas com halo vermelho na mucosa jugal, adjacentes ao segundo molar, que antecedem o exantema do sarampo em cerca de 24 a 48 horas); manchas de Forchheimer (pequenas áreas de enantema petequial no palato mole, sugestiva de mononucleose infecciosa, rubéola ou escarlatina); lesões ulcerativas na mucosa labial e oral (doença mão-pé-boca).

  • Língua em framboesa (escarlatina, Kawasaki)

  • Palidez perioral (sinal de Filatov na escarlatina)

  • Eritema em bochechas ou sinal da face esbofeteada (eritema infeccioso).

  • Linfonodos: A adenomegalia consiste um achado comum na rubéola e no exantema súbito, com acometimento das cadeias cervicais posteriores, occiptais e retroauriculares. O aumento, especialmente na cadeia cervical, é visto ainda em pacientes com escarlatina, sarampo, mononucleose e doença de Kawasaki. 


Tórax
Ausculta pulmonar: avaliar a existência de complicações pulmonares (pneumonia em casos de sarampo ou varicela).
 

Abdome
Hepatomegalia ou esplenomegalia: comum em doenças virais sistêmicas (mononucleose infecciosa, dengue).

Membros
Descamação em extremidades (fase tardia da escarlatina ou doença de Kawasaki).
Avaliar edema de mãos e pés (comum na doença de Kawasaki).

Verificar a existência de artrite ou artalgia, comuns na rubéola em adolescentes, na Chikungunya e em reações medicamentosas. 
Acentuação do exantema em região de dobras, como axilas, região inguinal e pregas cubitais (sinal de Pastia na escarlatina).

​

Sistema Nervoso
Avaliar o nível de consciência pela escala de coma de Glasgow

Avaliar sinais de irritação meníngea ou de encefalite

Quadro-resumo dos principais aspectos do exantema nas doenças exantemáticas pediátricas clássicas

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LEIA MAIS...

  1. HABER, J. S., CIPRIANO, S. D., OZA, V. S. Morbilliform eruptions in the hospitalized child. Dermatologic Clinics, v. 40, n. 2, p. 191-202, abr. 2022. DOI: 10.1016/j.det.2021.12.006. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.det.2021.12.006. Acesso em: 22 dez. 2024.

  2. DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGIA DA SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO. Aspectos úteis no diagnóstico diferencial dos exantemas. Recomendações: Atualização de Condutas em Pediatria, n. 79, mar. 2017. Disponível em: http://www.spsp.org.br. Acesso em: 22 dez. 2024.

  3. CONSTANTINO, C. F., SOLÉ, D., SILVA, C. A. A. da, SILVA, L. R., LIBERAL, E. F., LOPES, F. A., SILVA, A. C. e. (Orgs.). Tratado de Pediatria. 6. ed. Barueri: Manole, 2024.

  4. SILVA, J. A., FERREIRA, R., HAMIDAH, A. M., PINTO JUNIOR, V. L. Doenças exantemáticas: abordagem diagnóstica. Revista Médica de Saúde de Brasília, Brasília, v. 1, n. 1, p. 10-19, 2012.

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