PCR ped | Roteiros Pediatria

PCR EM PEDIATRIA

Parada cardiorrespiratória pediátrica

Parada cardiorrespiratória pode ser definida como a cessação da circulação sanguínea em consequência da ausência ou ineficácia da atividade mecânica do coração, com perda da consciência, ausência de pulso e ausência de movimentos respiratórios (ou “gasping”). É de extrema importância identificar uma PCR e iniciar imediatamente a RCP (ressuscitação cardiopulmonar) para se evitar a morte celular e lesões graves em órgãos vitais, que poderão ser permanentes em caso de atraso das manobras indicadas. Considerando a gravidade e as consequências de uma PCR, o ideal mesmo é atuar na sua prevenção sempre que possível. Isso implica em observar atentamente a evolução clínica de pacientes gravemente enfermos e intervir precocemente em todas as causas e situações de risco para parada cardiorrespiratória, pois quando ela ocorre, o prognóstico fica seriamente comprometido.

(O roteiro aqui apresentado, se baseia nas novas recomendações de reanimação cardiopulmonar de alta qualidade da American Heart Association de 2020 e International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations).

Causas pediátricas de PCR

As causas pediátricas de PCR variam de acordo com a faixa etária e o estado de saúde da criança, importando também se ocorre em ambiente hospitalar ou extra-hospitalar. Em lactentes (principalmente abaixo dos 6 meses de idade), a chamada síndrome da morte súbita do lactente é uma causa de óbito no ambiente domiciliar. A campanha “de barriga para cima” sobre a posição adequada para o bebê dormir (decúbito dorsal) e a recomendação de que os pais devem evitar compartilhar sua cama com o bebê, têm contribuído para a redução de óbitos nessa faixa etária. Após os seis meses de idade, eventos agudos por diversas formas de trauma têm sido predominantes. Nestes casos, a PCR ocorre secundariamente ao comprometimento das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, choque hemorrágico, lesão cerebral, entre outros.

As causas imediatas de PCR pediátrica mais frequentes são a insuficiência respiratória e/ou o choque (ambas levam à PCR do tipo parada hipóxica).

Sinais indicativos de risco potencial para Parada Hipóxica

A

VIAS AÉREAS

Obstrução total ou acentuada de via aérea

B

RESPIRAÇÃO

Esforço respiratório acentuado, bradipneia, apneia

C

CIRCULAÇÃO

Pulsos fracos ou ausentes, perfusão deficiente, hipotensão

D

NEUROLÓGICO

Rebaixamento do nível de consciência

E

EXPOSIÇÃO

Hipotermia, hemorragia significativa, petéquias, púrpura

Mais raramente, a PCR em crianças e adolescentes pode ocorrer subitamente em decorrência de arritmia cardíaca (PCR do tipo parada cardíaca súbita). Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica, miocardite, síndrome do QT longo, entre outras cardiopatias, têm maior predisposição para parada cardíaca súbita.

Finalmente, há que se considerar que, entre todas as causas de PCR na infância, algumas incluem eventos reversíveis (os chamados “6 H’s e 5 T’s”), que precisam ser prontamente identificados e tratados.

H's

T's

Hipovolemia

Tensão no tórax (pneumotórax)

Hipóxia

Tamponamento (cardíaco)

Hidrogênio (acidemia)

Toxinas

Hipoglicemia

Trombose (pulmonar)

Hipo ou hipercalemia

Trombose (coronariana)

Hipotermia

Identificação da PCR (parada cardiorrespiratória)

A PCR se caracteriza clinicamente por:

Ausência de resposta (paciente inconsciente)
Ausência de respiração (ou "gasping")
Ausência de pulso

Tratamento da PCR

Assim que se identificar a PCR, a ressucitação cardiopulmonar (RCP) deve ser iniciada. Uma RCP de alta qualidade se baseia em compressões torácicas e ventilações adequadas e é o fundamento do tratamento da parada cardiorrespiratória, procedendo-se sequenciamente na ordem de prioridade C-A-B (1° compressões torácicas; 2° via aérea e 3° respiração).

Compressões torácicas

Frequência: 100 a 120 compressões por minuto
Profundidade: Comprimir com força necessária para deslocar a parede anterior do tórax para dentro em pelo menos um terço do seu diâmetro anteroposterior (cerca de 5 cm em crianças e adolescentes e 4 cm em lactentes).
Entre uma compressão e outra, permitir o retorno completo do tórax.
Manter as compressões continuamente, limitando as pausas a no máximo dez segundos nos momentos absolutamente necessários como por exemplo, durante as ventilações com "ambu", nos momentos de verificação do ritmo ECG ou de aplicação de choque elétrico (desfibrilação).
Técnica: Em lactentes as compressões torácicas poderão ser realizadas com dois dedos no centro do tórax, ou com os dois polegares. Em ambos os casos, logo abaixo da linha mamilar. Em crianças pré-escolares e escolares, utilizar a técnica de uma ou duas mãos na metade inferior do esterno. Nos adolescentes, utilizar a técnica de duas mãos.
Alternar os membros da equipe de RCP na função de compressões torácicas, a cada 2 minutos ou antes se necessário.

Técnica de dois polegares

Técnica de uma mão

Técnica de dois dedos

Técnica de duas mãos

Ventilações

Frequência: Durante a ventilação com "ambu" (antes da intubação orotraqueal do paciente), proceder a duas ventilações a cada 15 compressões torácicas (quando há dois socorristas) ou duas ventilações para cada 30 compressões (quando há somente um socorrista). Após a intubação orotraqueal do paciente (via aérea avançada), as ventilações serão independentes das compressões, na frequência de 20 a 30 ventilações por minuto (1 ventilação a cada 2 a 3 segundos sem interromper as compressões).
Cada ventilação deverá ser administrada durante cerca de um segundo e o suficiente para causar elevação visível do tórax.
FiO2: Conectar o "ambu" a uma fonte de oxigênio de alto fluxo para garantir uma FiO2 próxima a 100%.

Evitar ventilação excessiva durante a RCP pois pode comprometer o retorno venoso e o débito cardíaco além de reduzir a pressão de perfusão coronariana.

Ventilação com balão e máscara

Ventilação com balão e tubo
(via aérea avançada)

Verificação do ritmo ECG de parada

Durante a reanimação cardiopulmonar, o ritmo ECG de parada deve ser identificado assim que possível, sendo fundamental para determinar se o ritmo é chocável ou não chocável, definindo o fluxo a ser adotado no tratamento da PCR. Para a verificação do ritmo, as compressões torácicas devem ser interrompidas brevemente (no máximo 10 segundos). É importante minimizar o tempo sem compressões para não comprometer a perfusão cerebral e coronariana. Nessa breve pausa das compressões, o ritmo deve ser analisado no monitor/desfibrilador.

A parada pode ocorrer em um dos quatro ritmos abaixo:

Assistolia
AESP (atividade elétrica sem pulso)
FV (fibrilação ventricular)
TVSP (taquicardia ventricular sem pulso, incluindo o ritmo torsades de pointes)

Os ritmos de parada mais frequentes em pediatria são a assistolia e a AESP*. Estes ritmos são "não chocáveis", isto é, não respondem ao choque elétrico (desfibrilação). Os ritmos FV e TVSP podem ocorrer com maior probabilidade em adolescentes ou em crianças previamente cardiopatas. Estes ritmos são "chocáveis", isto é, respondem ao choque elétrico (desfibrilação).

(*AESP: Nesse caso, existe um traçado ECG mostrando um ritmo organizado, mas não há pulso palpável, ou seja, não há atividade mecânica eficiente do músculo cardíaco.)

Assistolia

Taquicardia Ventricular (TVSP)

Torsades de Pointes

Fibrilação Ventricular

Acesso vascular

A obtenção de acesso vascular deve ser providenciada o quanto antes durante a RCP, com a finalidade de administrar medicamentos, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-base, quando indicado. As opções, em ordem de preferência são:

1. Acesso venoso em veia periférica

2. Acesso intraósseo

Somente na ausência dessas duas opções é que a via endotraqueal deve ser utilizada para a administração de medicamentos, considerando que a absorção por esta via é imprevisível. Não se pode prever as concentrações ou os efeitos dos fármacos administrados por ela. Em geral, a utilização da via endotraqueal para administração de medicamentos gera concentrações plasmáticas mais baixas do que as vias endovenosa e intraóssea.

Desfibrilação

A desfibrilação (choque elétrico), indicada em casos de parada com FV ou TVSP, pode produzir um "reset", encerrando o ritmo caótico/ineficiente da parada e permitindo o retorno do ritmo organizado com presença de pulsos palpáveis. Para a administração do choque, a RCP deve ser interrompida brevemente (o mínimo necessário).

Equipamentos: DEA (desfibrilador externo automático) e Desfibrilador manual. As "pás" ou eletrodos que administram o choque no tórax, possuem tamanhos diferentes para adultos e crianças. Elas devem ser aplicadas de tal modo que o coração fique entre elas. Uma das pás deve ser colocada no lado superior direito do tórax (logo abaixo da clavícula direita) e a outra colocada à esquerda do mamilo esquerdo (na linha axilar anterior).
Dose (energia) do choque: Utilizando-se o desfibrilador manual, a dose inicial é de 2 joules/kg no primeiro choque. Quando necessário mais de um choque, a dose pode ser aumentada para 4 joules/kg no segundo choque, com a possibilidade de manter os 4 joules/kg ou aumentar mais (dose máxima 10 joules/kg), quando indicados choques adicionais. Quando se utiliza o DEA o ajuste da dose é automático e predefinido nas configurações do aparelho (modo pediátrico).
Medidas de segurança: A desfibrilação cardíaca deve ser realizada com segurança, visando garantir a segurança do paciente e dos socorristas envolvidos na RCP. Entre as medidas de segurança, destacam-se o posicionamento correto das pás, uso de pás apropriadas (preferência pelas pás adesivas), tamanho adequado (manter a distância mínima de três centímetros entre as pás), a comunicação clara e verificação de que todos estejam afastados do paciente no momento da aplicação do choque e cuidado com oxigênio ligado próximo do tórax (risco de explosão).

Tratamento farmacológico

A administração de medicamentos durante a RCP visa aumentar o fluxo sanguîneo e a perfusão miocárdica e cerebral, estimular a contratilidade e a frequência cardíaca, além de reverter arritmias. Os fármacos com maior probabilidade de serem utilizados durante uma parada são a epinefrina (adrenalina), amiodarona, lidocaína, sulfato de magnésio.

Epinefrina: usada tanto na PCR com FV/TVSP quanto na PCR com assistolia ou AESP, na dose de 0,01 mg/kg EV ou IO. Na via endotraqueal a dose é de 0,1 mg/kg (dose dez vezes maior do que na via intravenosa (IV) ou intraóssea (IO). A recomendação atual é que a epinefrina seja aplicada o mais precocemente possível na RCP de ritmo não chocável.
Amiodarona: indicada no tratamento da PCR com FV/TVSP refratária, na dose de 5 mg/kg por via intravenosa (IV) ou intraóssea (IO).
Lidocaína: também indicada no tratamento da PCR com FV/TVSP refratária, na dose inicial de 1 mg/kg por via intravenosa (IV) ou intraóssea (IO).
Sulfato de Magnésio: indicação específica no tratamento da PCR no ritmo de torsades de pointes, na dose de 25 a 50 mg/kg, administrado por via intravenosa (IV) ou intraóssea (IO), considerando a dose máxima de 2 gramas.

Em caso de acesso venoso periférico, administre os medicamentos durante as compressões torácicas. Logo após a injeção da medicação, aplique 5 ml de soro fisiológico (cloreto de sódio 0,9%) para otimizar a distribuição do fármaco na circulação. Lembrar que todo medicamento que pode ser administrado por via endovenosa, também pode ser administrado por via intraóssea.

Via aérea avançada

A via aérea avançada é indicada para garantir uma ventilação eficaz e contínua, quando o paciente não consegue manter uma via aérea patente e/ou uma ventilação adequada, durante uma PCR prolongada. Além disso, a intubação endotraqueal protege a via aérea contra o risco de broncoaspiração. Durante a inserção de uma via aérea avançada (p.ex., intubação orotraqueal), as compressões torácicas devem ser interrompidas pelo menor tempo possível (até 10 segundos). Após a intubação deve-se certificar que o tubo endotraqueal esteja posicionado corretamente.

Na instalação de via aérea avançada em lactentes e crianças, recomenda-se a preferência por tubos traqueais com cuff (balonete), por serem mais seguros na proteção da via aérea quanto ao risco de aspiração (vedam melhor). Outro aspecto positivo é que o risco de deslocamento do tubo e extubação acidental é menor quando se utilizam tubos com balonete. No entanto, esse tipo de tubo requer muita atenção quanto ao seu correto posicionamento e à pressão de insuflação de seu cuff, que deve ser inferior à 20 cm de H2O.

Algoritmo da PCR com ritmo não chocável (assistolia/AESP)

A recomendação atual é que a epinefrina seja aplicada o mais precocemente possível na RCP de ritmo não chocável.
A RCP deve ser mantida continuamente, apenas com as interrupções mínimas necessárias (já citadas). Ao final de cada ciclo de 2 minutos de RCP, deve-se verificar o ritmo. Se, ao verificar o ritmo, este mostrar FV ou TVSP, deve-se adotar o algoritmo de RCP para ritmo chocável.
Alternar os membros da equipe de RCP na função de compressões torácicas, a cada 2 minutos ou antes se necessário.
Causas reversíveis a serem verificadas: 6 H's e 5 T's.
A expectativa é que, após todas as manobras, o procedimento obtenha êxito e que, durante a verificação de ritmo, haja um ritmo cardíaco organizado com pulsos palpáveis, demonstrando a reversão da PCR com o retorno da circulação espontânea efetiva.

Algoritmo da PCR com ritmo chocável (FV/TVSP)

A RCP deve ser mantida com compressões torácicas de modo contínuo, pausando-a apenas nas situações necessárias, já citadas antes.
Alternar os membros da equipe de RCP na função de compressões torácicas, a cada 2 minutos ou antes se necessário.
Ao final de cada ciclo de 2 minutos, que a RCP seja interrompida imediatamente antes do choque, para que a pausa nas compressões seja mínima. Logo após o choque, deve ser retomada a RCP sem perda de tempo.
Com certa frequência, após o choque eliminar a FV, alguns pacientes pode apresentar assistolia ou AESP. Nesse caso, ao verificar o ritmo, deve-se adotar o algoritmo de RCP para ritmo não chocável.
Causas reversíveis a serem verificadas: 6 H's e 5 T's.
A expectativa é que, após todas as manobras, o procedimento obtenha êxito e que, durante a verificação de ritmo, haja um ritmo cardíaco organizado com pulsos palpáveis, demonstrando a reversão da PCR com o retorno da circulação espontânea efetiva.

Baixe a "folha de parada" ou folha de prescrição de emergência em Pediatria

(planilha Excel com cálculo automático)